Le ministère de la Justice poursuit les assureurs pour les prétendus pots-de-vin de Medicare et la fraude à l’inscription.
Le gouvernement fédéral affronte trois principaux assureurs de santé, affirmant qu’ils ont enfreint la loi en distribuant de grosses sommes d’argent aux courtiers d’assurance pour pousser leurs plans d’assurance-maladie privés. Le procès, déposé dans le Massachusetts, nomme Aetna, Eleveance (anciennement Anthem) et Humana en tant qu’entreprises qui ont participé à ces plans présumés impliquant des pots-de-vin de Medicare. Selon la plainte, ces assureurs ont travaillé avec des maisons de courtage comme eHealth, Gohealth et Selectquote d’une manière qui, selon le gouvernement, a traversé les lignes juridiques. Tout cela aurait eu lieu sur plusieurs années, en commençant jusqu’à 2016 et en se poursuivant au moins 2021.
Le ministère de la Justice affirme que les entreprises ont conclu des transactions lorsque les courtiers étaient plus payés s’ils inscrivaient des personnes âgées à certains plans sur d’autres. Ces paiements, selon le procès, n’étaient pas seulement grands – ils ont été conçus pour pousser les courtiers à agir dans l’intérêt des assureurs au lieu des personnes qu’ils étaient censés aider. Les responsables disent que cela a créé une configuration où les aînés ont été poussés à des plans qui ne leur ont peut-être pas été les mieux adaptés. Le gouvernement affirme que les entreprises savaient que les dispositions étaient fausses, mais l’ont fait de toute façon car elle a amené plus de clients et augmenté les bénéfices.
Il y a aussi une partie de la plainte qui accuse deux des assureurs, Aetna et Humana, d’essayer d’éviter d’inscrire les personnes handicapées. Étant donné que ces personnes ont souvent besoin de plus de soins, l’idée était qu’ils seraient plus chers pour les assureurs. C’est un problème car les règles disent que les plans de Medicare Advantage doivent accepter tout senior éligible dans leur région – quel que soit leur état de santé. Si cela est vrai, cela pourrait signifier que certaines des personnes les plus vulnérables n’ont pas eu un coup équitable pour obtenir la couverture dont ils avaient besoin.
Le ministère de la Justice a déclaré qu’il essayait de mettre un terme à ce type de pratiques et de s’assurer que l’argent des contribuables n’est pas utilisé à mauvais escient. Ils veulent que les entreprises remboursent les fonds impliqués et font face à des pénalités supplémentaires en vertu de la False Claims Act. Cette loi est utilisée lorsque quelqu’un est accusé d’avoir trompé le gouvernement ou d’une mauvaise utilisation de l’argent fédéral.
En réponse, les sociétés nommées dans le costume se tiennent à pied. Aetna, qui fait partie de CVS Health, a déclaré qu’elle dépassait toujours la plainte mais n’est pas d’accord avec les réclamations et prévoit de riposter devant le tribunal. Humana a également repoussé, disant qu’il se défendrait et se défendrait que les accusations ne sont pas vraies. Gohealth a exprimé sa déception que le gouvernement ait décidé de marcher dans des années après le dépôt de la plainte d’origine des dénonciateurs et a déclaré qu’il ne laisserait pas le procès le distraire des personnes âgées. Les autres maisons de courtage nommées – eHealth et SelectQuote – n’ont pas répondu tout de suite.
Cette affaire met en lumière les affaires en coulisses de Medicare Advantage, une partie à croissance rapide du système de santé. Aux États-Unis, plus de la moitié des personnes âgées sont désormais inscrites à l’un de ces plans privés. Bien qu’ils promettent souvent des avantages supplémentaires par rapport à l’assurance-maladie traditionnelle, il y a eu des préoccupations croissantes sur la façon dont ils sont commercialisés et si les patients obtiennent ce qu’ils sont promis.
Ces dernières années, les publicités pour les plans Medicare Advantage ont surgi dans toute la télévision et sur Internet, souvent avec des acteurs représentant des agents amicaux proposant d’aider les personnes âgées à trouver une meilleure couverture. Mais les critiques disent que l’accent mis par l’industrie sur les bénéfices peut parfois laisser les personnes âgées confondues ou même induites en erreur sur ce à quoi ils s’inscrivent.
Le ministère de la Justice intervient maintenant pour déterminer si ces entreprises allaient trop loin. Si le tribunal est d’accord, le résultat pourrait envoyer un message au reste de l’industrie – celui qui indique que pousser les ventes sur la santé des gens ne sera pas toléré, et ceux qui enfreignent les règles pourraient faire face à de graves conséquences. Pour l’instant, les entreprises se préparent à une longue lutte juridique, tandis que le gouvernement fait pression pour la responsabilité au nom des personnes âgées touchées.
Sources:
Le DOJ allègue que Medicare Advantage plans a payé des pots-de-vin illégaux
Le ministère de la Justice poursuit les grands assureurs de Medicare alléguant des pots-de-vin
Assureurs de Medicare Advantage, courtiers poursuivis par nous sur prétendus de pots-de-vin
